휠체어리프트버스 대여 신청서
사용일시	월 일 시부터 월 일 시까지
사용목적
행선지	◦ 탑승장소 : ◦ 도착장소 : (주소: / T. )
탑승인원	◦ 총 명(휠체어 명 포함)
사 용 자	◦ 단체명 : ◦고유번호 : ◦ 인솔책임자 성명 : (연락처: ) ◦ 휠체어체결담당자 성명 : (연락처: ) ◦ 탑승인원 : 총 명(휠체어 이용장애인 명) * 고유번호증 사본 첨부
버스 대여를 결정한 경우일지라도 경상북도 또는 포항시 주최·주관 행사 및 본 기관의 부득이한 사정에 의해 이를 취소할 수 있습니다. 버스를 대여받은 기관단체는 반납 시 대여받은 차량 상태(청소)를 유지하여 반납하여야 하며 이상이 있는 경우 원상복구 등 일체의 책임을 져야 합니다. - 위와 같이 차량의 대여를 요청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 또한, 차량 사용에 관해서는 유류비, 통행료 등 차량운행에 필요한 제반 비용은 사용자 측에서 부담 원칙 등 귀 복지관의 대여 신청자 준수사항 및 대여조건에 적극 동의하며, 차량보험적용범위를 제외한 부상 및 사고 발생 시, 신청자가 일체 책임 질 것을 서약합니다. 2026년 월 일 소 속 : 성명 : (인) 포항시북부장애인종합복지관장 귀하

운 행 일 정
일자	시간	내용	장소
1일차 (00월00일)	00:00 ~ 00:00	예) 탑승장소 집결
		예) 목적지 이동
		예) 중식
2일차 (00월00일)

■ 대여 조건

① 등록 장애인 15인 이상 이동 시 대여하며,

보조기기(전동 또는 수동휠체어 등/ 전동스쿠터 탑승 불가) 이용 장애인 2인 이상을 반드시 포함

② 차량 안에서는 음식물 섭취는 제한(단, 음료는 제외)

③ 인솔 책임자 및 휠체어관리 담당자를 지정하여 차량 운행 중에는 반드시 안전벨트를 착용하도록 지도

④ 차량 안에서 이동 및 음주가무 행위는 불가. 인솔 책임자는 이를 반드시 숙지하고 제한

⑤ 사전에 계약된 행선지 이외에는 당일 추가로 행선지를 변경하거나 추가 불가능

⑥ 차량 청결사용 및 사용 후 쓰레기 정리

⑦ 임대료는 임대일 이전 지정된 계좌(농협 351-0745-6378-73) 입금

⑧ 이용일 전까지 여행자보험 가입 및 증빙서류 제출

⑨ 모든 목적지 내 대형버스 주차 가능 여부 확인

⑩ 천재지변, 바이러스 감염 예방 등으로 인한 정부 및 포항시 지침에 따라 운행이 중단될 수 있음